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Zuzahlung und Mehrkosten - Was ist der Unterschied?
Eine Zuzahlung ist nicht dasselbe wie ein Mehrkostenverlangen. Bei einer Zuzahlung (max. 10€/Tag) handelt es sich um Ihre Beteiligung an den Kosten für Reise, Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Betreuung, therapeutische Leistungen und medizinische Anwendungen in der Rehabilitation. Ein Mehrkostenverlangen darf nur die gesetzliche Krankenkasse (GKV) verlangen, wenn Sie trotz gleichwertiger Zuweisungsklinik, d. h. Ihren Wünschen angemessen, in eine Wunschklinik möchten. Anders bei der DRV, wo nicht unmittelbar ein rechtlich durchsetzbarer Anspruch auf Bewilligung der Wunschklinik besteht.
Zuzahlung
Die kalendertägliche Zuzahlung ist sozusagen Ihre „Selbstbeteiligung“ an der Rehabilitation. Sie beträgt bei stationärer Reha höchstens 10€ pro Tag für maximal 42 Tage im Jahr. Wenn Sie länger als 42 Tage in einer Reha-Klinik verbringen, müssen Sie ab Tag 43 keine Zuzahlung mehr leisten. Das gleiche gilt, wenn Sie vorher bereits eingezahlt haben. Die Zahlung rechnet die Reha-Klinik mit Ihnen direkt ab. Zuzahlungsfreie Rehabilitationen sind ambulante Reha, Kinder-Reha und stationäre Reha (während Übergangsgeld gezahlt wird). Sie können einen Antrag auf Befreiung der Zuzahlung stellen, z. B. wenn Ihre Einkommensverhältnisse (monatliches Nettoeinkommen unter 1317 Euro) gering sind. Hier muss ein Antrag auf Befreiung vor Reha-Antritt bei Ihrem Kostenträger gestellt werden (DRV Formular G0160).
Mehrkostenverlangen durch die Krankenkasse
Ein Unterschied zwischen den Kostenträgern DRV und GKV ist, dass jeder GKV-Patient nach § 40 Abs. 2 SGB V einen Rechtsanspruch auf seine medizinische geeignete Wunschklinik hat, ggf. gegen Mehrkostenerstattung. Verlangt die Krankenkasse Mehrkosten vom Patienten, gilt zu prüfen:
- Liegt ein ordnungsgemäßer Zuweisungsbescheid mit inhaltlicher Auseinandersetzung mit dem im Antrag angegebenen Gründen für die Wunschklinik vor?
- Ist die zugewiesene Klinik ebenso gut für einen Reha-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit bis zum Aufnahmetermin, Therapien, etc.)?
- Wurden bei der Entscheidung Mehrkosten zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche (z.B. Angehörigenbesuche etc.) berücksichtigt?
Wenn nur eine dieser Fragen verneint werden muss, ist das Mehrkostenverlangen zurückzuweisen. Vom Patienten unterzeichnete Mehrkostenübernahmeerklärung entfalten keine Wirkung (§46 Abs 2 SGB I). Mehrkosten sind nur berechtigt, wenn der Klinikwunsch sich auf rein persönliche Belange stützt, beispielsweise eine Klinik an der See ohne medizinische Notwendigkeit hierfür oder besonders komfortable Zimmerausstattung. Mehrkosten setzen sich aus der hälftigen Differenz aus Tagespflegesatz der vorgeschlagenen Zuweisungsklinik der Kasse und der Wunschklinik des Patienten zusammen. Wichtig in einem solchen Fall ist, dass sich der Patient vor Antritt der Maßnahme die Kosten schriftlich aufschlüsseln lässt, um die Kosten für sich einschätzen zu können.
Bitte beachten Sie, dass Verlängerungen der Behandlungsdauer (i. d. R. eine Woche) nicht im voraussichtlichen Mehrkostenverlangen enthalten sind. Sie können ähnlich hoch sein, wie für die bereits bewilligte Regel-Dauer. Verlängerungsanträge liegen in Rücksprache mit dem Patienten immer in ärztlicher Entscheidung der Reha-Klinik.
Wenden Sie ich gerne rechtzeitig an uns, wir helfen Ihnen beim Widerspruch gegen Mehrkostenverlangen. Nutzen Sie dazu auch unsere kostenlosen Musterschreiben!