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Durchsetzung Wunsch- und Wahlrecht wegen der persönlichen, familiären Situation des Patienten, Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz
Sozialgericht Oldenburg, S 81 R 90/13 ER
Wegen Beschwerden aufgrund einer Fehlbildung der Wirbelsäule beantragte ein als Berufskraftfahrer tätiger Patient eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme. Durch den Kostenträger, die DRV Oldenburg-Bremen, erfolgte die Zuweisung einer Rheumaklinik. Da es sich jedoch um ein orthopädisches Problem handelte, legte der Patient Widerspruch gegen die Klinikauswahl ein. Zudem bestand der dringende Wunsch nach einer wohnortnahen Reha-Einrichtung aus familiären Gründen (72-jähriger Vater, schwerst neurologisch erkrankte Mutter). Eine Einlassung auf die Therapie war für den Patienten nur möglich, wenn ihm während der Dauer der Maßnahme die Nähe zur Familie erhalten bleibt und er ggf. kurzfristig in der Lage wäre, Entscheidungen treffen zu können. Die zugewiesene Klinik lag jedoch mehr als 300 km vom Wohnort entfernt.
Die Entscheidung der DRV war damit insofern ermessensfehlerhaft, die ausgewählte Klinik darüber hinaus medizinisch ungeeignet.
Zwar hielt das Sozialgericht Oldenburg die medizinische Eignung der zugewiesenen Klinik für ebenso gegeben wie die der Wunschklinik, da dort neben rheumatischen Erkrankungen auch allgemein-orthopädische behandelt werden, jedoch berücksichtigte das Gericht in seiner Entscheidung den Vortrag des Patienten zu seiner familiären Situation. Diese sei in das Ermessen des Kostenträgers einzubeziehen und im Rahmen des Wunsch- und Wahlrechts gewichtig.
Auf richterlichen Hinweis erkannte der Kostenträger den Anspruch an und wies dem Patienten im Rahmen einer Neubescheidung die Wunschklinik zu.
Durchsetzung Wunsch und Wahlrecht im AHB-Verfahren, die Wunschklinik verfügt nicht über einen Belegungsvertrag mit dem Kostenträger (Belegung durch Kostenträger im Einzelfall, einzige indikationsgerechte Einrichtung, medizinisch besonders geeignete Wunscheinrichtung), Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz
Sozialgericht Aachen, S 6 R 478/13 ER
Die Patientin mit inoperablem angeborenen Herzfehler litt unter pulmonaler Hypertonie und benötigte eine Anschlussheilbehandlung. Zuständiger Kostenträger war die DRV Bund.
Die Wunschklinik der Patientin verfügt über einen Belegungsvertrag mit einem Regionalträger der DRV, jedoch nicht über einen Belegungsvertrag mit der DRV Bund.
Als einzige Einrichtung verfügt sie über ein spezielles evaluiertes Programm für Lungenhochdruckpatienten und wurde vom behandelnden Facharzt ausdrücklich angeraten. Aufgrund der schwerwiegenden medizinischen Indikation entschied der Kostenträger im Eilverfahren über den Antrag, wies der Patientin in seiner Entscheidung jedoch eine medizinisch weniger geeignete Klinik zu. Die zugewiesene Klinik selbst räumte später ein, dass die von der Patientin begehrte Einrichtung medizinisch besser geeignet sei. Dennoch wies der Kostenträger den ausführlich begründeten Widerspruch ab. Die ablehnende Entscheidung begründete der Kostenträger dabei nicht individuell, sondern lediglich mit der „Standard-Formulierung“, dass die Wünsche des Versicherten nur dann berücksichtigt werden könnten, wenn die gewünschte Klinik die einzige Klinik sei, in der diese Behandlung durchgeführt werden könne, und jede andere vom Kostenträger betriebene Klinik oder jede Klinik, mit der ein Belegungsvertrag besteht, ungeeignet sei. Dabei hat der Kostenträger es konsequent unterlassen, sich mit dem Einzelfall der Patientin und den Argumenten ihrer Ärzte auseinanderzusetzen.
Hätte sich der Kostenträger im Widerspruchsverfahren mit den Wünschen der Patientin pflichtgemäß auseinandergesetzt, so hätte er erkannt, dass die Wunschklinik nicht nur besser geeignet ist, sondern dass diese sogar die einzige Einrichtung ist, die im Fall dieser Patientin die Reha indikationsgerecht erbringen kann.
Der Kostenträger argumentierte im Verfahren vor dem Sozialgericht dahingehend, dass keine regelmäßige Belegung der von der Patientin ausgewählten Klinik erfolge. Eine Nachfrage in der Einrichtung ergab jedoch, dass im Jahr 2012 insgesamt 26 und im laufenden Kalenderjahr bereits 13 Patientenzuweisungen durch die DRV als zuständigen Kostenträger erfolgten.
Der bei dem Sozialgericht Aachen eingereichte Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz führte letztlich nach rechtlichem Hinweis des Gerichts an den Rentenversicherungsträger dazu, dass dieser den Anspruch anerkannte und der Patientin antragsgemäß die Rehabilitation in der Wunschklinik bewilligte.
In einem weiteren ähnlich gelagerten Fall, in dem es jedoch um eine psychologische Reha-Maßnahme ging, konnte aufgrund eines ganz speziellen, innerhalb der Indikation gelegenen Therapieangebotes, welches zuvor ärztlich verordnet wurde, die Zuweisung der Wunschklinik für die Patientin durchgesetzt werden.
Übernahme der Zuzahlung eines Patienten für Pflege, Verpflegung und Unterbringung durch Sozialamt als Hilfe zum Lebensunterhalt, Entscheidung im Widerspruchsverfahren
Der zuständige Kostenträger, die Postbeamtenkrankenkasse, übernahm aufgrund des Versicherungsstatus der an Multiple Sklerose erkrankten Patientin neben den vollen medizinischen Leistungen die Kosten für Pflege, Verpflegung und Unterbringung nur in Höhe eines täglichen Pauschalsatzes. Aus der Differenz zwischen dieser Kostenübernahme und dem tatsächlichen Tagessatz der Reha-Einrichtung errechnete sich ein Zuzahlungsbetrag von ca. 700,00 EUR.
Die Patientin als Sozialhilfeempfängerin konnte eine Zuzahlung in dieser Höhe aus eigenen Mitteln jedoch nicht aufbringen. Eine medizinisch vergleichbare Einrichtung mit niedrigerem Tagessatz stand nicht zur Verfügung. Das zuständige Sozialamt lehnte einen Antrag auf Kostenübernahme zunächst ab. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wurde der Anspruch der Patientin dann als Hilfe zum Lebensunterhalt anerkannt.
Durchsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei Kinderreha, die Wunschklinik verfügt nicht über einen Belegungsvertrag mit dem Kostenträger. (Belegung durch Kostenträger im Einzelfall, einzige indikationsgerechte Einrichtung), Entscheidung im Widerspruchsverfahren
Aus ärztlicher Sicht war bei der 6-jährigen Patientin vordergründig die Behandlung des nephrotischen Syndroms erforderlich, hinzu kamen weitere Indikationen wie Adipositas und eine Unterfunktion der Schilddrüse.
Die aufgrund ihrer Spezialisierung im Bereich Kindernephrologie medizinisch besonders geeignete Kinderklinik wurde vom zuständigen Kostenträger, der DRV Bund, zunächst abgelehnt. Dieser wies eine Einrichtung mit Behandlungsschwerpunkt Adipositas zu. Trotz ergänzender ärztlicher Atteste, wonach die dringende Notwendigkeit der Behandlung des nephrotischen Syndroms angezeigt war, beharrte der Kostenträger auf der zugewiesenen Einrichtung, die eine Behandlung des Krankheitsbildes nephrotisches Syndrom nicht vorsieht.
Die Kindesmutter als Antragstellerin wurde schriftlich aufgefordert, ihren Widerspruch zu überprüfen und ggf. zurückzunehmen. Erst ein Tätigwerden der beauftragten Rechtsanwälte verhalf der Patientin zu ihrer Wunschklinik noch im Widerspruchsverfahren. Die Deutsche Rentenversicherung Bund erkannte nach schriftlicher Aufforderung den zuvor schon ausführlich begründeten Widerspruch an.
Durchsetzung Reha stationär statt ambulant wegen Unzumutbarkeit täglicher Fahrzeiten aus medizinischen Gründen, Entscheidung im Widerspruchsverfahren
Einem 77-jährigen Patienten, bei dem nach zwei Krankenhausaufenthalten infolge eines Herzinfarktes sowie Herzstillstandes zunächst eine Stent- und anschließend eine Herzschrittmacherimplantation erfolgte, lehnte der zuständige Kostenträger, die Techniker Krankenkasse, die beantragte AHB-Maßnahme ab.
Im Widerspruchsverfahren und nach Erstellung eines MDK-Gutachtens erhielt der Patient dann eine Zusage zur Durchführung einer ambulanten Reha-Maßnahme. Die von der Krankenkasse ausgewählte Einrichtung war für den Patienten nur mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar. Ein Fahrdienst stand nicht zur Verfügung.
Wegen der im Vorfeld aufgetretenen schwerwiegenden Komplikationen (Kreislaufkollaps, Herzstillstand) war der Patient hinsichtlich seiner eigenen Leistungsfähigkeit stark verunsichert, weshalb ihm tägliche Fahrzeiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln von ca. 1 1/2 Stunden nicht zugemutet werden konnten.
Ein weiteres ärztliches Attest sowie ein anwaltliches Schreiben führten nach langwierigem Widerspruchsverfahren zur Bewilligung einer stationären Reha-Maßnahme in der Wunschklinik des Patienten.
Durchsetzung der Herausgabe des für den Reha-Antrag erforderlichen Antragsformulars 61 durch die Krankenkasse
Die Angehörigen der beiden hochbetagten Patientinnen wandten sich an den Arbeitskreis, da die Krankenkassen (einmal Landes AOK, einmal KKH) das Antragsformular (Verordnungsvordruck 61) auf Anforderung eines befugten Arztes nicht übersandten. Zur Begründung führten die Krankenkassen aus, dass noch nicht alle ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft worden seien, weil die Patientin noch nicht genug ambulante Behandlungen erhalten habe bzw. durch die Krankenkasse (Landes AOK) festgestellt wurde, dass noch gar keine ambulanten Behandlungen stattgefunden hätten.
Die Verweigerung der Herausgabe dieses Formulars machte es den betroffenen Patientinnen von vornherein unmöglich, überhaupt einen Antrag auf stationäre Rehabilitation zu stellen. Eine telefonische Nachfrage bei der KKH ergab, dass dort folgende Vorgehensweise üblich sei:
Die KKH ließ sich dergestalt ein, dass mit den Patienten eine telefonische Beratung durchgeführt werde. Hiernach entscheide die Krankenkasse sich nach eigener Aktenlage für eine der folgenden Optionen:
- Entweder werde der Versicherte gebeten, sich erneut mit seinem behandelnden Arzt in Verbindung zu setzen, um weitere ambulante Behandlungsmöglichkeiten abzuklären oder
- der Antrag auf Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation (Formular 60) werde an den behandelnden Arzt zurückgesandt mit dem Hinweis, ggf. weitere ambulante Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen oder
- der Arzt erhalte den Verordnungsvordruck 61 und werde aufgefordert, den Reha-Antrag zu stellen.
Die Landes AOK praktizierte ein ähnliches Verfahren. Sie ließ sich auf mehrmaliges Anschreiben und nach telefonischen Verhandlungen dahingehend ein, dass die Verweigerung der Übersendung des Antragsformulars einem Missverständnis der Sachbearbeiterin geschuldet sei, stellte aber eine entsprechende Arbeitsanweisung ausdrücklich nicht in Abrede. Der Landes AOK wurde vom Arbeitskreis Gesundheit die Anrufung der Aufsichtsbehörde in Aussicht gestellt.
Beide Krankenkassen wurden schriftlich darauf hingewiesen, dass die Beurteilung der Frage, wann eine stationäre Reha-Maßnahme medizinisch indiziert erscheint, nicht bereits von der Krankenkasse vorweggenommen werden kann. Vielmehr kann die Verordnung einer medizinischen Maßnahme nur der behandelnde Arzt aufgrund seiner Kenntnis des Gesundheitszustandes des Patienten vornehmen.
Die Initiative des Arbeitskreises bzw. des Anwalts hatte in beiden Fällen zur Folge, dass die begehrten Antragsformulare erteilt wurden. Die Landes AOK versicherte darüber hinaus schriftlich, das Antragsverfahren im Sinn dieser Beschwerde zu überarbeiten.